Quels sont les soins qui ne sont pas remboursés par l’assurance santé ?

Publié le : 06 juin 202313 mins de lecture

L’assurance maladie est conçue dans l’optique de rembourser les frais médicaux de l’assuré. Selon la compagnie d’assurance, celle-ci peut couvrir la majorité des frais jusqu’à un remboursement intégral dans certains cas. Cependant, certains soins ne sont pas concernés par ces remboursements. C’est la raison pour laquelle les patients souscrivent à une mutuelle santé pour compléter les couvertures et les indemnisations. Mais alors, quels sont les soins non remboursés par la sécurité sociale ou l’assurance santé ?

Les conditions de remboursement par l’assurance maladie

Il est vrai que cette formule d’assurance est inventée dans l’objectif de couvrir les frais médicaux des patients. Pourtant, il y a des conditions bien précisées dans le contrat pour que le remboursement soit valide. À ce propos, il est par exemple indiqué que l’assuré doit d’abord passer par son médecin consultant avant de solliciter d’autres spécialistes en cas de besoins. Autrement dit, le médecin est en quelque sorte le premier interlocuteur dès qu’il s’agit de votre santé. Toutefois, quatre catégories de consultation n’ont pas besoin du médecin traitant pour que l’assurance s’applique. Il s’agit entre autres de la consultation chez le dentiste, le psychiatre, le gynécologue et l’ophtalmologue.

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Quels sont les soins non remboursés ?

Quelle que soit la formule choisie, certaines catégories de soins ne sont pas concernées par l’assurance maladie de la sécurité sociale. Ces dernières sont généralement distinguées en deux catégories bien précises, à savoir les soins non remboursés ou remboursables (NR) et les soins hors nomenclature ou HN. Il est bon de préciser également que l’ensemble des soins possibles sont clairement répertoriés dans une nomenclature avec une codification qui leur est propre. De ce fait, tous les soins qui ne figurent pas dans cette liste ne sont pas concernés par les remboursements de la sécurité sociale. D’où l’intérêt de souscrire à une mutuelle santé complémentaire pour espérer une meilleure couverture ou indemnisation en cas d’hospitalisation, de traitement particulier, etc.

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Comment savoir si un soin est remboursable ou non ?

Si vous n’êtes pas en mesure de consulter cette liste pour des raisons et d’autres, il existe d’autres moyens de connaître les soins non remboursés. Autrement dit, quelques solutions vous permettent de savoir si le soin en question est couvert ou non par l’assurance. Pour commencer, vérifiez si votre praticien n’utilise pas une carte vitale. Si c’est le cas, il est fort probable que ses services ne soient pas couverts. Aussi, il vous est conseillé de connaître si le soin en question possède une base de remboursement sécurité sociale ou non.

Pourquoi je ne suis pas remboursé par la mutuelle ?

Le non-remboursement des soins par la mutuelle peut être dû à nombreux facteurs. Parfois, certains types de soins ou médicaments ne sont pas pris en charge par votre assurance santé, vous ne serez alors pas remboursé. Il peut s’agir également du délai de carence. Vous pouvez également ne pas être remboursé si vous n’avez pas respecté les délais de prise en charge ou si vous n’avez pas fourni les documents et justificatifs nécessaires. Voici d’autres raisons :

  • Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.
  • Une partie du coût des soins ou des biens médicaux consommés n’est pas remboursée par l’Assurance Maladie, c’est ce qu’on appelle le reste à charge.
  • Votre organisme d’assurance maladie complémentaire (mutuelle, assurance, institution de prévoyance) peut éventuellement compléter le remboursement de l’Assurance Maladie.
  • Le tiers payant permet de ne pas avoir à avancer la part remboursée par l’Assurance Maladie.
  • Il est possible que votre mutuelle ne vous rembourse pas si les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement ne sont pas satisfaites.
  • Si vous avez payé au-delà de la date couverte après résiliation, vous serez remboursé dans un délai de 30 jours.
  • Enfin, si vous avez des questions sur les remboursements de votre mutuelle, il est conseillé de contacter directement votre mutuelle pour en savoir plus sur les raisons pour lesquelles vous n’êtes pas remboursé.

Qui peut bénéficier du 100 santé ?

Le 100 santé est un dispositif mis en place par l’assurance maladie pour permettre aux assurés de bénéficier d’un remboursement intégral pour certains soins et médicaments non remboursés par l’assurance santé. Pour en bénéficier, il faut être affilié à la Sécurité sociale et respecter certaines conditions.

L’offre 100% Santé est une offre accessible à tous les Français qui bénéficient d’une complémentaire santé responsable ou de la Complémentaire santé solidaire (C2S). Alors voici qui peut-être éligible :

  • Toutes les personnes disposant d’une complémentaire santé responsable ou de la CMU-c.
  • Toute personne bénéficiant de l’Assurance maladie et d’une complémentaire santé responsable (soit actuellement 95 % des contrats vendus sur le marché).

Pour bénéficier du 100% Santé, il suffit de le demander à son professionnel de santé : audioprothésiste, opticien, dentiste Les garanties des contrats de complémentaire santé couvrent le panier de soins 100% santé.

Optique : quelle est la prise en charge pour renouveler des lunettes ?

Pour renouveler des lunettes, il est possible de se rendre chez un opticien ou un orthoptiste, dans le respect de la durée de validité de l’ordonnance. La prise en charge des lunettes de vue (monture et verres) est possible sur prescription médicale et varie en fonction de l’âge et du degré de correction. Voici les remboursements possibles pour le renouvellement des lunettes :

  • Pour une éventuelle consultation chez un ophtalmologiste, le remboursement est à hauteur de 70 % si vous avez déclaré un médecin traitant et à hauteur de 30 % si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant.
  • Pour les nouvelles lunettes, que vous ayez plus ou moins de 18 ans, la monture et les verres sont remboursés à 60 % .
  • Les verres teintés peuvent être pris en charge dans certains cas.
  • Les montures sont entièrement prises en charge par l’Assurance maladie si le montant est égal ou inférieur à 30€.

La prise en charge des équipements d’optique ne peut intervenir qu’au vu d’une ordonnance en cours de validité précisant les niveaux de correction nécessaires.

Comment se faire rembourser des soins à l’étranger par l’assurance santé ?

Les soins à l’étranger sont parfois remboursés par votre assurance santé, mais seulement s’ils remplissent certaines conditions. En France, l’assurance maladie peut prendre en charge les soins inopinés (hospitaliers ou ambulatoires) que vous avez reçus en dehors de l’UE/EEE ou en Suisse, sous certaines conditions. Cependant, il y a des soins qui ne sont pas remboursés par l’assurance santé à l’étranger. Voici quelques exemples :

  • Les soins programmés, notamment les soins ambulatoires courants, ne sont pas soumis à autorisation préalable de votre caisse maladie d’affiliation.
  • Si vous voyagez hors UE ou si vous n’avez pas la carte européenne d’assurance maladie (CEAM), il vous faudra faire une demande de remboursement auprès de l’Assurance Maladie à votre retour.
  • Selon le pays où vous séjournez, la Sécurité sociale peut rembourser une partie seulement de vos dépenses de santé, voire rien du tout.
  • Au cours d’un séjour hors de l’Europe, seuls les soins urgents imprévus pourront éventuellement être pris en charge par la caisse d’assurance maladie.

Il est important de conserver tous les justificatifs originaux des soins reçus à l’étranger pour pouvoir faire une demande de remboursement de soins à votre retour. Les documents à garder sont les factures acquittées et détaillées des soins, les preuves de paiement (ticket de carte bancaire par exemple) et les prescriptions médicales

Soins pour séniors : est-ce que l’assurance maladie prend tout en charge ?

L’assurance maladie prend en charge certains soins pour les séniors, mais pas tous. C’est la raison pour laquelle de nombreux séniors adapte leur complémentaire santé selon leur état de santé. L’assurance maladie s’occupe  :

  • Les personnes âgées ayant de faibles ressources peuvent bénéficier d’aides de l’Assurance maladie pour les aider à payer leurs dépenses de santé.
  • La réforme « 100% Santé » vise à garantir l’accès à une offre sans reste à charge après l’intervention combinée de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance complémentaire pour certains équipements optiques, auditifs et dentaires.
  • Pour le maintien à domicile des personnes âgées en perte d’autonomie ou de celles en situation de handicap, différentes prestations existent, mais leur attribution dépend du degré d’autonomie, de l’âge, des ressources, etc.
  • L’Assurance Maladie a pour fonction de faire accéder à des soins de qualité tous les assurés, qu’importe leur revenu et leur situation.
  • Les remboursements de l’Assurance Maladie dépendent du type de soins, de l’état de santé de la personne, du respect du parcours de soins coordonnés, etc.

Comment se faire rembourser ses soins quand on est une personne handicapée ?

Pour se faire rembourser ses soins en tant que personne handicapée, il existe de multiples aides et prestations financières comme :

  1. La prestation de compensation du handicap (PCH) est une aide financière versée par le département. Elle permet de rembourser les dépenses liées à votre perte d’autonomie.
  2. La Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) doit décider de votre hébergement dans l’un des pays étrangers. Votre séjour doit être d’une durée comprise entre 1 et 5 ans et donner lieu à une prise en charge par l’Assurance maladie ou par l’aide sociale du département.
  3. L’Assurance Maladie peut prendre en charge et rembourser les aides techniques et les aides matérielles nécessaires pour compenser le handicap.
  4. L’Assurance Maladie finance plus de la moitié des dépenses nationales pour les personnes handicapées.
  5. Il est possible de se faire rembourser les frais de transport liés au handicap sur présentation d’une prescription médicale et éventuellement après accord préalable de l’Assurance Maladie.
  6. Pour bénéficier de ces aides et prestations, il est nécessaire de remplir un formulaire de demande et de joindre les pièces justificatives mentionnées sur le formulaire (notamment un certificat médical). Le formulaire et les pièces justificatives doivent être envoyés à la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) de votre lieu de résidence.

L’assurance maladie s’occupe-t-elle de rembourser les soins d’orthodontie ?

Oui l’Assurance Maladie prend en charge les soins d’orthodontie ou traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF). Les soins doivent commencer avant l’âge de 16 ans et faire l’objet d’un accord préalable de la part de la Caisse d’Assurance Maladie. Les traitements sont remboursés à 70% ou 100% sur la base de tarifs dits « de responsabilité » et sous conditions. Tout traitement d’orthodontie doit faire l’objet d’une demande d’entente préalable rédigée par le praticien et adressée par vos soins à la Caisse d’assurance maladie. Cette demande doit être renouvelée tous les six mois pour une prise en charge d’une durée totale de 6 semestres de traitement d’orthodontie actif et de deux années de contention (stabilisation du traitement d’orthodontie). Les coûts pour un semestre de traitement d’orthodontie varient entre 600 et 1 200 €, voire plus selon les thérapeutiques employées. Les honoraires relatifs aux années de contention varient en fonction du cas de chaque patient.

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